Steroid-Induced Glaukoma

Bani Adlina Sabrina, S.Farm., Apt.

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT MATA DR. YAP

          Glaukoma merupakan penyakit akibat neuropati optik progresif yang ditandai dengan degenerasi sel ganglion retina yang dapat menjurus pada kebutaan. Degenerasi sel ganglion retina berbanding lurus dengan peningkatan tekanan intra okular. Keseimbangan antara sekresi aqueous humor oleh ciliary body dan saluran pengeluarannya melalui dua jalur independen, yaitu trabecular meshwork dan pengeluaran cairan melalui uveoskelar inilah yang menentukan tekanan intra okular. Secara garis besar, glaukoma diklasifikasikan menjadi glaukoma sudut terbuka dan sudut tertutup. Pada glaukoma sudut terbuka, terdapat peningkatan resistensi terhadap aliran aqueous humor melalui trabecular meshwork. Sedangkan, pada glaukoma sudut tertutup, terjadi penghambatan jalur pengeluaran aqueous humor (Weinreb dkk., 2014). Patofisiologi glaukoma dapat dilihat pada gambar 1.

          Steroid-induced glaukoma merupakan salah satu jenis glaukoma sudut terbuka yang disebabkan oleh efek samping dari terapi kortikosteroid (Dada, dkk., 2005). Terapi kortikosteroid yang biasanya menyebabkan steroid-induced glaukoma, adalah terapi kortikosteroid topikal. Namun demikian, penggunaan terapi kortikosterodi oral, intravena, inhalasi, maupun periokular (injeksi intra vitreal) juga mampu menyebabkan steroid-induced glaukoma. Sejumlah obat kortikosteroid yang telah dilaporkan menyebabkan steroid-induced glaukoma, di antaranya, deksametason, betametason, prednisolon, medrison, fluorometholon, hidrokortison, dan kortison (Shepard, dkk., 2001).

          Steroid-induced glaukoma dapat terjadi pada semua kelompok usia (Biedner, dkk., 1980). Penelitian yang dilakukan oleh Ohji dkk, melaporkan bahwa peningkatan tekanan intraokular yang lebih parah terhadap deksametason topikal terjadi pada anak-anak daripada pada dewasa. Steroid-induced glaukoma pada anak-anak memerlukan perhatian khusus, karena anak-anak tidak mampu mengkomunikasikan gejala dengan jelas, selain itu pengukuran tekanan intra ocular pada anak-anak juga lebih sulit dibandingkan dengan orang dewasa (Lai dkk., 2014). Selain itu, berdasarkan penelitian yang dilakukan di Singapura, dilaporkan bahwa sebanyak 28,3% anak-anak dengan vernal conjunctivitis mengalami peningkatan tekanan intraokular akibat penggunaan steroid topikal (Ang dkk., 2012). Durasi terapi steroid topikal yang lama pada vernal conjunctivitis, menyebabkan resiko steroid-induced glaukoma (Surekha dkk., 2014). Insidensi steroid-induced glaukoma akibat penggunaan steroid sistemik belum banyak diketahui, karena tidak dilakukan pengecekan tekanan intra okuler terhadap pasiennya. Sedangkan insidensi steroid-induced glaukoma pada penggunaan steroid topikal lebih terukur, karena pasien yang menggunakan tetes mata steroid, biasanya dilakukan pengecekan tekanan intra ocular secara rutin oleh dokter spesialis mata. Sebanyak 5-6% dari populasi normal pasien yang menggunakan tetes mata steroid mengalami peningkatan tekanan bola mata setelah 4-6 minggu terapi (Becker, 1965; Armaly, 1965; Armaly, 1966; Armaly, 1967).

          Faktor resiko steroid-induced glaukoma akan lebih tinggi pada pasien glaukoma sudut terbuka. Selain itu, individu normal yang dikategorikan sebagai high steroid responders, juga memiliki faktor resiko steroid-induced glaukoma yang lebih tinggi (Armaly, 1965; Armaly, 1966; Armaly, 1967; Armaly, 1964; Armaly, 1963). Kondisi patofisiologis lain yang menjadi faktor resiko steroid-induced glaukoma  di antaranya, riwayat keluarga glaukoma sudut terbuka primer (Becker dan Hahn, 1964), mata minus yang tinggi (Podos, dkk., 1966), diabetes mellitus (Becker, 1971), dan rheumatoid arthritis (Gaston, 1983). Sedangkan, pasien dengan glaukoma sudut tertutup kronik primer dan pasien glaukoma sudut terbuka sekunder, memiliki respon terhadap penggunaan tetes mata steroid yang sama dengan individu normal (Pohjola dan Horsmanheimo, 1971).

          Efek peningkatan tekanan intra okuler dipengaruhi oleh tingkat potensi steroid dan konsentrasinya. Steroid dengan potensi tinggi seperti, betametason, deksametason, dan prednisolon, memiliki efek peningkatan tekanan intra okuler yang lebih tinggi dibandingkan steroid potensi rendah seperti, fluorometholon dan medrison (Shields, 1992; Bedrossain, 1969; Mindel, dkk., 1980). Konsentrasi steroid yang lebih tinggi juga memiliki efek peningkatan tekanan intra okuler yang lebih tinggi dibandingkan konsentrasi steroid yang lebih rendah. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan terhadap high steroid responders, betametason 0,1% menyebabkan peningkatan tekanan intra ocular yang lebih tinggi dibandingkan dengan betametason 0,01% (Kitazawa, 1976). Patofisiologi dari steroid-induced glaukoma adalah akibat efek antiinflamasi berupa penurunan sintesis prostaglandin yang disebabkan oleh penggunaan steroid. Dengan demikian, efek prostaglandin  dalam regulasi aqueous humor menurun, sehingga berperan dalam peningkatan tekanan intra ocular (Shields, 1992).

          Durasi penggunaan steroid yang mampu meningkatkan tekanan intra ocular bervariasi, tergantung dari bentuk sediaannya. Steroid topikal (tetes mata, salep mata) dapat meningkatkan tekanan intra ocular setelah 2-6 minggu penggunaan (Becker, 1965; Armaly, 1967). Sedangkan steroid sistemik (oral, topikal untuk kulit, dan injeksi) dapat meningkatkan tekanan intra ocular dalam jangka waktu penggunaan yang lebih lama (Dada, dkk., 2007). Pada terapi steroid intravitreal misalnya, peningkatan tekanan intra ocular dapat terjadi setelah 1-2 bulan terapi dimulai (Smithen, dkk., 2004; Roth, dkk., 2009).

          Manajemen terapi yang paling efektif dari steroid-induced glaukoma ini adalah dengan penghentian penggunaan steroid hingga tekanan intra ocularnya menurun. Selain itu, dapat pula dengan substitusi steroid yang digunakan dengan steroid dengan potensi yang lebih rendah, yaitu, fluorometholon atau medrison (Bedrossain, 1969; Mindel, dkk., 1980). Namun, jika substitusi steroid potensi rendah masih belum dapat menurunkan tekanan intra ocular pasien, maka dapat dilakukan substitusi dengan antiinflamasi non-steroid, seperti misalnya, diklofenak ataupun ketorolak (Francois, 1977). Jika, intervensi terapi farmakologi belum dapat menurunkan tekanan intra ocular pasien, maka alternative terapinya adalah dengan laser (selective laser trabeculopalsty) atau bedah (trabeculotomy) (Thomas dan Jay, 1988; Reiss, dkk., 1991). Hal yang perlu diperhatikan bagi kita sebagai seorang apoteker adalah melakukan pemantauan terapi obat steroid pasien dengan cara mengedukasi pasien bahwa penggunaan obat steroid hanya dapat digunakan atas resep dokter. Selain itu, kita juga sebaiknya mengedukasi pasien untuk mematuhi jadwal kontrol rutin ke dokter, supaya efek penggunaan steroidnya dapat terpantau dengan baik.

Referensi

Ang M, Ti SE, Loh R, et al. Steroid-induced ocular hypertension in Asian children with severe vernal keratoconjunctivitis. Clin Ophthalmol. 2012;6:1253-8.

Armaly MF. Effect of corticosteroids on IOP and fluid dynamics. III. Changes in visual function and pupil size during topical dexamethasone application. Arch Ophthalmol 1964;71: 636.

Armaly MF. Effect of corticosteroids on IOP and fluid dynamics. II. The effects of dexamethasone in the glaukomatous eye. Arch Ophthalmol 1963;70:492.

Armaly MF. Inheritance of dexamethasone hypertension and glaukoma. Arch Ophthalmol 1967;77:747.

Armaly MF. Statistical attributes of the steroid hypertensive response in the clinically normal eye.1: The demonstration of three levels of response. Invest Ophthalmol Vis Sci 1965;14:187.

Armaly MF. The heritable nature of dexamethasone induced ocular hypertension. Arch Ophthalmol 1966;75:32.

Becker B, Hahn KA. Topical corticosteroids and heridity in primary open angle glaukoma. Am J Ophthalmol 1964;57: 543.

Becker B. Diabetes mellitus and primary open angle glaukoma: the XXVII Edward Jackson Memorial Lecture.Am J Ophthalmol 1971;71:1.

Becker B. Intraocular pressure response to topical corticosteroids. Invest Ophthalmol Vis Sci 1965;4:198.

Bedrossain RH. Treatment of ocular inflamation with medrysone. Arch Ophthalmol 1969;99:184.

Biedner BA, David R, Grundsky A, Sachs U. Intraocular pressure response to corticosteroids in children. Br J Ophthalmol 1980; 64:430.

Dada T, Dhawan M, Garg S, Nair S, Mandal S. Safety and efficacy of intraoperative intravitreal injection of triamcinolone acetonide injection after phacoemulsification in cases of uveitic cataract. J Cataract Refract Surg 2007;33:1613-18.

Francois J. Corticosteroid glaukoma. Ann Ophthalmol 1977;9:1075.

Gaston H, et al. Steroid responsiveness in connective tissue diseases. Br J Ophthalmol 1983;67:487.

Kitazawa Y. Increased IOP induced by corticosteroids. Am J Ophthalmol 1976;82:492.

Lai, Connie H. Y., Fan, Dorothy, S. P., Chan, dan Jonathan, C. h., 2014. Corticosteroid-induced glaukoma in children. HKJ Ophtamol: Volume 18 No. 1.

Mindel JS, Tavitian HO, Smith H Jr, et al . Comparative ocular pressure elevation by Medrysone, Fluorometholone and dexamethasone phosphate. Arch Ophthalmol 1980;98:1577.

Ohji M, Kinoshita S, Ohmi E, Kuwayama Y. Marked intraocular pressure response to instillation of corticosteroids in children. Am J Ophthalmol. 1991;112:450-4.

Podos SM, Becker B, Morton WR: High myopia and primary open angle glaukoma. Am J Ophthalmol 1966;62:1039.

Pohjola S, Horsmanheimo A. Topically applied corticosteroids in glaukoma capsulare. Arch Ophthalmol 1971;85:150.

Reiss G, Wilensky J, Higginbotham E. Laser trabeculoplasty. Surv Ophthalmol 1991;35:407.

Roth DB, Verma V, Realini T, Prenner JL, Feuer WJ, Fechtner RD.Ophthalmology. Long-term incidence and timing of intraocular hypertension after intravitreal triamcinolone acetonide injection 2009;116(3):455-60.

Shepard AR, Jacobson N, Fingert JH, et al. Delayed secondary glucocorticoid responsiveness of MYOC in human trabecular meshwork cells 2001;42:1769.

Shields MB. Textbook of Glaukoma (3rd ed). Baltimore, William and Wilkins 1992.

Smithen LM, Ober MD, Maranan L, Spaide RF. Intravitreal triamcinolone acetonide and intraocular pressure. Am J Ophthalmol 2004;138(5):740-43.

Surekha, Bangal, Mahima, Bankar, Akshay, Bhandari, dan Prasad, Kalkote, 2015. Bilateral Steroid Induced Glaukoma in Vernal Keratoconjunctivitis. International Journal of Medical Research and Heatlh Sciences: Volume 4 Issue 1.

Thomas R, Jay JL. Raised IOP with topical steroids after trabeculectomy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1988;226: 337.

Weinreb, R.N., Aung, T., dan Medeiros, F. A., 2014. The Pathophysiology and Treatment of Glaucoma. JAMA. 2014 May 14; 311(18): 1901–1911. doi:10.1001/jama.2014.3192.