Penggunaan DAPT (Dual Anti Platelet Therapy) Pada Pasien Post PCI

Penyakit kardiovaskuler dan stroke merupakan penyebab kematian utama di dunia. Di Indonesia, prevalensi penyakit jantung koroner tahun 2013 sebesar 0,5% dan prevalensi gagal jantung sebesar 0,13%.  Jantung merupakan organ yang paling penting dalam tubuh kita. Kemajuan teknologi telah membuka jalan bagi kelainan pada organ terpenting tersebut  melalui tindakan intervensi jantung. Salah satu tindakan intervensi jantung yang saat ini begitu populer apalagi dikarenakan masuk ke dalam suatu tindakan yang dijamin oleh BPJS, adalah PCI atau Percutanneous Coronary Intervention. Beberapa RS di Daerah Istimewa Yogyakarta yang telah melayani tindakan ini antara lain adalah RSUP dr. Sardjito, RS Panti Rapih, RSPAU Hardjolukito dan RS Jogja International Hospital.

APAKAH PCI ITU?

Yang dimaksud dengan PCI adalah suatu teknik untuk menghilangkan sumbatan dan melebarkan pembuluh darah koroner yang menyempit sehingga dapat menjadi normal kembali dan kerusakan otot jantung dapat dihindari.

Pada PCI digunakan kateter, melalui kateter ini dimasukkan berbagai alat yang digunakan untuk menghilangkan sumbatan yang menyebabkan penyempitan. Dibandingkan dengan tindakan by pass jantung, PCI tidak diperlukan anestesi umum/total, tidak diperlukan pembukaan rongga dada (minim sayatan hanya 1-2 mm), waktu perawatan yang lebih cepat (kurang lebih hanya 1 hari), tidak menimbulkan rasa sakit, dan pasien dapat segera melakukan aktivitas.

PENGGUNAAN STENT DALAM PROSES PCI

Pada umumnya PCI yang disertai dengan pemasangan stent dapat memberikan manfaat yang lebih lama dibandingkan hanya dilakukan pelebaran pembuluh darah menggunakan balloon angioplasty. Pemasangan stent bermanfaat untuk menyangga lubang koroner agar tidak mudah menyempit kembali (restenosis) setelah dilebarkan dengan balloon. Sekitar 30% – 40% pasien mengalami restenosis sehingga mengalami serangan koroner jantung kembali.

Proses pemasangan stent ini dikompilasikan dengan radiologi intervensi dimana tindakan diagnosis dan terapinya menggunakan fluoroscopy dengan alat angiografi. Prosedur utama yang adalah dengan memasukkan kateter melalui sayatan sepanjang kurang dari 0,5 cm pada bagian lipat paha (arteri femoralis) atau didaerah lengan (arteri radialis) dengan anestesi lokal jadi selama tindakan ini dilakukan pasien dalam kondisi sadar. Penggunaan balloon digunakan sampai kepada titik penyumbatan untuk melebarkan pembuluh, bila penyumbatan melebihi 60% maka dilakukan pemasangan stent. Stent yang menempel pada balloon di ujung kateter diarahkan kembali ke titik penyempitan. Pada saat balloon dikembangkan, stent akan ikut berkembang lalu menempel pada dinding pembuluh koroner. Balloon kemudian dikempiskan dan ditarik kembali dengan meninggalkan stent dalam koroner.

PENGGUNAAN DAPT  DAN KAITANNYA DENGAN PENGGUNAAN STENT

Yang dimaksud dengan DAPT (Dual Antiplatelet Therapy) adalah kombinasi 2 antiplatelet yaitu aspirin dan P2Y₁₂ Inhibitor (clopidogrel, prasugrel dan ticagrelor). Rekomendasi yang disampaikan mengacu pada “2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease”, yang menggunakan data dari 11 studi RCT pada pasien post PCI dengan DAPT setelah 1-3 tahun mengalami infark miokard dibandingkan dengan monoterapi aspirin. Rekomendasi durasi DAPT ini digunakan terkait dengan perkembangan stent terbaru dan hanya untuk pasien yang tidak diterapi menggunakan antikoagulan oral.

Stent merupakan baja antikarat yang terus berkembang hingga saat ini. Berikut ini adalah perkembangan stent yang terjadi dan rekomendasi penggunaan DAPT :

1. Generasi pertama stent adalah Bare Metal Stent (BMS), stent ini terbuat dari stainless steel atau bahan cobalt chromium. Pada stent jenis ini belum dilapisi dengan jenis obat apapun sehingga dipercaya masih dapat menyebabkan restenosis atau sumbatan kembali setelah kurang lebih 6 bulan. Penggunaan DAPT pada pasien dengan impantansi stent koroner dapat mengurangi resiko stent thrombosis dan kejadian iskemik, hal ini disampaikan oleh Leon et all (1998). Resiko stent thrombosis pada pasien yang menggunakan BMS lebih sering terjadi pada hari-hari dan minggu-minggu pertama setelah implantansi, maka penggunaan DAPT diperlukan dalam kurun waktu 1 bulan tersebut.
2. Pada masa selanjutnya berkembang Drug Eluting Stent (DES), yaitu stent yang dilapisi oleh obat seperti misalnya Sirolimus, Zotarolimus, Everolimus, dan Paclitaxel. Dengan dilapisinya stent dengan obat seperti golongan rapamycin (sirolimus, biolimus, everolimus) yang diketahui bersifat immunosuppresif, rapamycin menunjukkan penghambatan pada semua fase pembentukan restenosis. Pada beberapa penelitian yang dilakukan pada sirolimus eluting stent, inflamasi pada tempat pemasangan stent dapat berkurang dibandingkan pada penggunaan BMS sehingga mampu menghambat pembentukan hiperplasia neointimal sehingga penebalan lapisan pembuluh darah dapat dikurangi.Sirolimus, Paclitaxel dan Zotarolimus eluting stent diketahui dapat menurunkan kejadian revaskularisasi dan tidak ditemukan kenaikan angka kematian maupun infark miokard dibandingkan dengan BMS pada 4 tahun berikutnya.
   Walaupun begitu penggunaan DES diketahui menyebabkan stent thrombosis yang lebih besar daripada BMS. Penelitian terbaru menyebutkan bahwa setelah implantansi DES penggunaan DAPT selama 12 bulan diperlukan untuk menghindari late stent thrombosis. Pada akhirnya disimpulkan bahwa terapi menggunakan DES lebih mahal dibandingkan BMS. Tetapi analisis cost effective menunjukkan pengurangan biaya pada total pembiayaan penggunaan DES dikarenakan menghindari prosedur berulang pada BMS.
3. Drug Coating Stent (DCS), merupakan stent golongan terbaru yang mengklaim bahwa dapat memperpendek penggunaan DAPT hanya selama 1 bulan. Penggunaan DCS ini kompatibel untuk pasien dengan high bleeding risk.
4. Saat ini sedang berkembang BVS (Bioabsorbable Vascular Scaffold) merupakan teknologi terkini semacam stent tetapi bukan merupakan ring metal yang dapat menopang pembuluh darah agar tetap terbuka dan akhirnya akan terserap kedalam pembuluh darah.

Berikut ini adalah hal-hal yang menjadi perhatian dalam penggunaan DAPT bagi pasien dengan PCI  menurut American College of Cardiology dan American Heart Association :

1. PCI dengan stent (BMS maupun DES) tidak dapat dilakukan bila pasien intoleransi dan bermasalah terkait kepatuhan terhadap waktu penggunaan DAPT sesuai dengan jenis stent yang dipasang.
2. Terapi antiplatelet diintensifkan dengan penambahan P2Y₁₂ Inhibitor dalam monoterapi aspirin dan perpanjangan waktu penggunaan DAPT, hal ini ditujukan untuk menurunkan resiko iskemik namun berefek pada peningkatan resiko perdarahan. Sehingga terapi menggunakan DAPT dan durasinya dibutuhkan pertimbangan rasio keuntungan dan kerugiannya.
3. Penurunan dosis aspirin, termasuk pada pasien yang menjalani terapi DAPT, berhubungan dengan penurunan komplikasi perdarahan dibandingkan dengan proteksi terhadap kemungkinan iskemik pada aspirin dosis tinggi. Dosis harian aspirin yang direkomendasikan untuk pasien dengan DAPT adalah 81 mg.
4. Resiko stent thrombosis akan meningkat secara dramatis pada pasien yang tidak patuh terhadap penggunaan DAPT, dan stent thrombosis ini berhubungan dengan tingkat mortalitas sekitar 20% –  45%. Dikarenakan resiko stent thrombosis pada penggunaan BMS lebih besar pada 14 – 30 hari pertama, maka direkomendasikan minimal penggunaan DAPT selama 1 bulan.
5. Dalam penggunaan DES pasien diwajibkan menggunakan DAPT setidaknya selama 12 bulan untuk menghindari stent thrombosis yang dijumpai setelah 30 hari penggunaan stent. Bagi pasien yang tidak dapat mentoleransi DAPT dengan baik tanpa resiko perdarahan, penggunaan DAPT lebih dari waktu minimal tersebut di atas dapat dilakukan.
6. Pada pasien dengan ACS (Non STEMI atau STEMI) yang diterapi menggunakan DAPT setelah PCI dengan stent dan pada pasien dengan ACS Non STEMI yang mendapatkan monoterapi (tanpa revaskularisasi), disarankan menggunakan Ticagrelor dibandingkan Clopidogrel. Dalam studi PLATO (Platelet Inhibition and Patient Ouetcomes) yang dilakukan oleh James SK, et al., 2011, pasien dengan ACS diterapi menggunakan obat saja atau menggunakan obat dan dilakukan PCI. Terapi menggunakan Ticagrelor 90 mg 2 kali sehari dibandingkan Clopidogrel sehari sekali, memberi hasil pada komplikasi iskemik yang lebih kecil, 12% dengan Ticagrelor dibandingkan 14,3% dengan Clopidogrel.
7. Operasi elektif nonkardiologi harus dibatalkan setidaknya 30 hari sesudah implantasi BMS dan 6 bulan sesudah implantansi DES. Pada pasien post implantansi BMS atau DES yang tetap harus menjalankan prosedur operasi, diharuskan menghentikan terapi P2Y₁₂ Inhibitor dan dapat melanjutkan penggunaan aspirin bila mungkin. Segera setelah operasi selesai penggunaan P2Y₁₂ Inhibitor dapat dimulai kembali.

Dengan adanya stent, maka angina berulang dan kebutuhan tindakan revaskularisasi ulangan juga menurun. Stent juga akan menurunkan resiko tindakan pada pasien dengan APTS, termasuk menurunkan risiko oklusi akut, infark jantung, kebutuhan CABG darurat dan mengurangi restenosis jangka panjang. Dengan penggunaan DAPT maka thrombosis akut dan sub akut dapat ditekan sekitar <1%. Terkait dengan banyaiknya pilihan stent yang ada saat ini, apoteker hendaknya dapat berperan dalam melakukan edukasi dan monitoring dalam penggunaan DAPT (Dual Anti Platelet Therapy = aspirin dan P2Y₁₂ Inhibitor) yang sangat dibutuhkan pada pasien post PCI.

Dikutip dengan perubahan dari :

1. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Pecutaneous Coronary Intervention
2. 2016 ACC/AHA Guideline Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in CAD Patients
3. Leon MB, Baim DS, Popma JJ, et al. A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting. Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators. N Engl J Med. 1998;339:1665-71.
4. James SK, Roe MT, Cannon CP, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes intended for non-invasive management: substudy from prospective randomised PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial.BMJ. 2011;342:d3527.