APA ITU PHLEBITIS KIMIAWI?

Oleh : apt. Gita Mayasari, M.Sc

Instalasi Farmasi RSUD Kota Yogyakarta

Terapi intravena (IV) merupakan salah satu teknologi yang paling sering digunakan dalam pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Lebih dari 60% pasien yang masuk ke rumah sakit mendapat terapi obat melalui rute IV (Hindley, 2004)

Terapi IV baik injeksi maupun pemasangan infus merupakan salah satu terapi medis secara invasif melalui pembuluh darah dengan cara mensuplai cairan dan elektrolit, obat maupun nutrisi yang cenderung dapat berisiko terjadinya komplikasi seperti phlebitis (Rahayu, 2017).

Phlebitis adalah reaksi inflamasi yang terjadi pada pembuluh darah vena yang ditandai dengan nyeri, kemerahan, bengkak, panas, indurasi (pengerasan) pada daerah tusukan dan pengerasan sepanjang pembuluh darah vena. Berdasarkan PMK RI No. 27 Tahun 2017 phlebitis terjadi apabila pada lokasi tusukan infus ditemukan tanda-tanda merah, rasa terbakar, bengkak, sakit jika ditekan, ulkus sampai mengeluarkan cairan apabila ditekan. Faktor-faktor resiko terjadinya phlebitis dibedakan menjadi dua, yaitu faktor internal dan eksternal (Darmawan, 2008)

Faktor-faktor resiko internal:

• usia
• keadaan vena
• stress
• status nutrisi
• faktor penyakit.

Faktor-faktor resiko eksternal:

• jenis cairan/ obat
• perawatan infus
• pemilihan vena
• lama pemasangan infus
• teknik pemasangan infus.
• Ukuran cateter

Berdasarkan penyebabnya dibedakan menjadi 3 yaitu:

1. Phlebitis kimiawi: Disebabkan oleh cairan infus yang memiliki pH atau osmolaritas ekstrem. 
2. Phlebitis mekanis: Terjadi akibat iritasi dari kateter intravena atau cedera pada dinding vena. 
3. Phlebitis bacterial: Disebabkan oleh infeksi bakteri pada vena. 

Berdasarkan lokasi peradangannya phlebitis dibedakan menjadi 2 yaitu:

1. Phlebitis superfisial (radang urat darah di dekat permukaan kulit)
2. Terjadi pada vena yang terletak dekat permukaan kulit. 
3. Gejalanya seperti kemerahan, nyeri, bengkak, dan terasa hangat di area yang terkena. 
4. Umumnya tidak terlalu mengkhawatirkan dan dapat diatasi dengan kompres hangat atau obat antiinflamasi, meskipun dapat memburuk jika melibatkan vena besar di kaki. 
5. Phlebitis profunda atau trombosis vena dalam (DVT)
6. Terjadi pada vena yang lebih besar dan berada lebih dalam di bawah kulit, seringnya di kaki. 
7. Merupakan kondisi yang lebih serius dan berbahaya karena meningkatkan risiko terbentuknya gumpalan darah yang dapat pecah dan menyumbat pembuluh darah di paru-paru (emboli paru). 
8. Gejalanya bisa serupa dengan phlebitis superfisial tetapi lebih parah. 

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, phlebitis kimiawi adalah jenis phlebitis yang disebabkan oleh zat kimia, seperti obat-obatan atau cairan infus, yang bersifat iritan atau toksik bagi dinding vena. Kondisi ini memicu peradangan pada vena, yang ditandai dengan nyeri, kemerahan, pembengkakan, dan rasa hangat di sekitar area penusukan atau sepanjang vena. Adapun sifat dari obat atau cairan infus yang memicu kondisi phlebitis adalah:

• tingkat pH dari obat atau cairan infus
• osmolaritas dari obat atau cairan infus

Mekanisme osmolaritas dalam memicu phlebitis

Osmolaritas merupakan ukuran jumlah zat terlarut dalam satu liter larutan dan biasanya dinyatakan dalam satuan miliosmol per liter (mOsm/L). selain osmolaritas ada juga istilah osmolalitas, yang memiliki makna serupa namun dinyatakan dalam satuan miliosmol per kilogram (mOsm/kg).

Osmolaritas merupakan faktor penting yang memengaruhi tekanan osmotik suatu larutan dan dapat mempengaruhi pergerakan cairan antara kompartemen yang berbeda dalam tubuh. Adapun osmolaritas normal tubuh manusia, yang diukur dari serum, berada dalam rentang yang sempit, yaItu sekitar 280 – 295 mOsm.

Kategori larutan infus/ obat berdasarkan osmolaritas:

1. ISOTONIK: larutan infus/ obat dengan osmolaritas sekitar 280–310 mOsm/L, sebanding dengan plasma darah, sehingga tidak menyebabkan perubahan signifikan pada sel atau dinding pembuluh .
2. HIPOTONIK: larutan infus/ obat dengan osmolaritas kurang dari 280 mOsm/L, dapat menyebabkan sel darah membengkak karena air masuk ke dalam sel..
3. HIPERTONIK: larutan infus/ obat dengan osmolaritas lebih dari 310 mOsm/L, dapat menarik air keluar dari sel darah, menyebabkan dehidrasi sel dan iritasi pada dinding pembuluh darah.

Pemberian larutan hipertonik maupun hipotonik melalui vena perifer dapat meningkatkan risiko phlebitis karena:

1). IRITASI KIMIAWI

Larutan dengan osmolaritas tinggi (hipertonik) dapat langsung mengiritasi endotelium (lapisan dalam) pembuluh darah, menyebabkan peradangan. Hal ini disebabkan cairan infus/ obat tersebut memiliki konsentrasi partikel terlarut yang cukup tinggi sehingga memicu iritasi pada dinding pembuluh darah (meningkatkan potensi gesekan partikel obat dengan dinding sel).

2). PERUBAHAN OSMOTIK

Perbedaan osmolaritas antara larutan infus dan darah dapat menyebabkan pergerakan cairan yang cepat ke dalam atau keluar dari sel darah, meningkatkan stres pada dinding pembuluh darah. Larutan hipertonik  menarik air keluar dari sel darah sehingga menyebabkan dehidrasi sel. Sebaliknya larutan hipotonik dapat menyebabkan sel darah membengkak karena air masuk ke dalam sel.

3). KECEPATAN INFUS

Pemberian larutan hipertonik dengan kecepatan tinggi dapat memperburuk iritasi pada dinding pembuluh darah.

Beberapa contoh obat/ cairan infus dengan osmolaritas tinggi:

Mekanisme pH Obat dalam menyebabkan phlebitis:

1. Kerusakan Endotel:

pH yang terlalu asam (< 5) atau basa (> 9) dapat merusak lapisan dalam pembuluh darah (endotel), yang bertanggung jawab untuk menjaga permeabilitas pembuluh darah dan mencegah trombosis.

Kerusakan ini memicu pelepasan molekul inflamasi dan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, sehingga memungkinkan cairan dan sel darah putih untuk masuk ke dinding pembuluh darah, memicu peradangan.

2. Aktivasi Sistem Inflamasi

pH yang tidak sesuai dapat mengaktivasi sistem imun bawaan, yang menghasilkan sitokin pro-inflamasi (seperti TNF-α, IL-1β) dan protein inflamasi lainnya. Sitokin ini memicu reaksi inflamasi pada dinding pembuluh darah, menyebabkan pembengkakan, nyeri, dan perubahan warna kulit di sekitar area infus.

3. Perubahan Permeabilitas

pH yang tidak sesuai dapat mengubah permeabilitas dinding pembuluh darah, sehingga memungkinkan lebih banyak cairan dan molekul masuk ke dalam jaringan sekitar pembuluh darah, menyebabkan edema dan peradangan.

4. Trombosis

Reaksi inflamasi yang disebabkan oleh pH yang tidak sesuai dapat memicu pembentukan bekuan darah (trombosis) pada dinding pembuluh darah, yang dapat menghambat aliran darah dan menyebabkan flebitis.

PERAN APOTEKER

Untuk meminimalkan risko terjadinya phlebitis yang disebabkan oleh obat/ cairan infus, Apoteker dapat merekomendasikan strategi non-farmakologis diantaranya:

1. Pemilihan rute infus: Gunakan vena sentral untuk larutan dengan osmolaritas tinggi (>900 mOsm/L), karena aliran darah yang lebih cepat dapat mengurangi iritasi pada dinding pembuluh darah.
2. Pengaturan kecepatan infus: Infus dengan kecepatan tinggi dapat meningkatkan risiko phlebitis. Pengaturan kecepatan infus yang tepat dapat membantu mengurangi risiko tersebut.
3. Pemilihan jenis kateter intravena: Kateter yang terbuat dari silikon atau poliuretan lebih lentur dan memiliki permukaan halus, mengurangi risiko iritasi dibandingkan dengan kateter dari polivinil klorida (PVC).
4. Pemantauan rutin: Inspeksi area infus secara berkala untuk mendeteksi tanda-tanda awal phlebitis, seperti kemerahan, pembengkakan, atau nyeri.
5. Pengenceran obat: terutama untuk obat dengan osmolaritas tinggi atau yang memiliki pH ekstrim
6. Penggunaan iv filter inline untuk meminimalkan partikel kontaminan jika memang diperlukan
7. Usulkan untuk rotasi lokasi infus atau injeksi

Sedangkan untuk penanganan farmakologis jika sudah terjadi dampak phlebitis pada pasien, Apoteker dapat menyarankan pemberian agen antiinflamasi dan analgetik baik topical, local, maupun sistemik.

Daftar Pustaka :

Hindley, G. 2004. Infection Control in Peripheral Cannule. Nursing Standard, 18 (27), 37-40

Rahayu, A., Kadri, H., Keperawatan STIKBA Jambi, P.S. & Ners STIKBA Jambi, P. 2017. Hubungan Pengetahuan Dan Motivasi Perawat Tentang Terapi Intravena Dengan Pencegahan Plebitis Di Ruang Rawat Inap Rsud Raden Mattaher Kota Jambi. Jurnal Akademika Baiturrahim Ayu Rahayu, Hasyim Kadri, 6(1): 86–100.

Kementerian Kesehatan, R.I. 2017. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Darmawan, I. 2008. Flebitis, apa penyebabnya dan bagaimana cara mengatasinya. Edisi 2 Jakarta Yayasan Bina Pustaka

Johnson .J, Norton C, Timothy K, Melisa A, 2023, The Pharmacist’s role in reducing infusion-related phlebitis, AM J Health-Syst Pharm, Volume 80, Number 15, Augustus 2023